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Cómo entender el error humano para poder prevenir eventos no deseados

Presentado por el Capítulo de Ingeniería Ambiental

Por Ing. Charly Wigstrom* (Canadá)

Hace poco en Qatar una persona me dijo: «ustedes son muy inteligentes, pero poco disciplinados». Estaba hablando de Latinoamérica. Me hizo reflexionar un poco y trabajar en el tema que nosotros tocamos en nuestra academia: que es disciplina operativa, que es básicamente hacer las cosas bien, de la manera correcta todo el tiempo. Es fácil de decir, no tan fácil de hacer.

La disciplina es importante en el trabajo que realizamos, esto habla (en referencia a su libro digital Disciplina para inteligentes) sobre el efecto de seguir los pasos que deberíamos seguir: disciplina igual previsibilidad.

Como para entrar en el tema, les voy a dejar una frase de nuestra compañía WFS, basada en Estados Unidos y Canadá, que dice: “El error humano no es una causa, sino un síntoma”. Muchas veces habrán escuchado sobre el error humano, pero no hay que verlo como la causa de un evento, sino como síntoma de un evento. Y vamos a entender por qué.

Lo que es WFS

En WFS (empresa donde labora como director Risk and Human Reliability) tenemos cuatro líneas importantes de trabajo. 1. Desarrollamos y aseguramos competencias en temas relacionados con seguridad y salud en el trabajo, medioambiente, seguridad en procesos; 2. Optimizamos procesos y actividades críticas; 3. Verificamos y hacemos auditorías del equipo de trabajo y la forma de gestión; 4. Aplicamos tecnología en algunos aspectos de nuestro trabajo como por ejemplo human performance (rendimiento humano).

Hay un aspecto que todos debemos tener en cuenta, que cuando hablamos de error, tenemos que hablar de algo involuntario. Cuando hablamos de que alguien omite un paso, alguien que viola un paso o alguien que hace un acto criminal o es negligencia, no estamos hablando de error.

Lapsus, errores y preprogramación

Dentro de todo esto vamos a hablar de dos aspectos. Uno son los lapsus y otros son errores, que los llamamos errores de paso. El lapsus es, por ejemplo, cuando queremos poner las luces (en el vehículo) y en lugar de eso ponemos el limpia parabrisas; o movemos un interruptor hacia arriba cuando queríamos mover hacia abajo. Esos son aspectos de error que se les considera lapsus. La pregunta que tenemos que hacernos es por qué realizamos esos lapsus. ¿Qué es lo que provoca que cometamos ese tipo de errores? Y luego entran otro tipo de errores, de pensamiento o basados en reglas que son cuestiones que asumimos, cuestiones que ya tenemos programados dentro, como por ejemplo cuando relacionamos el verde con el bien, y el rojo con algo mal, y el amarillo con algo que puede estar en el medio, más o menos. Esa es una preprogamación.

Entonces, cuando vamos a algún lugar y vemos algo con el color rojo, instantáneamente asumimos que está mal, o que es algo peligroso, riesgoso. Repetimos, es una preprogramación que tiene una consecuencia cuando asumimos algo, por ejemplo, cuando tenemos un vehículo que usamos toda una vida, y de repente usamos otro, pero lo que hacemos es trasladar instantáneamente nuestros pensamientos sobre nuestro vehículo, sobre ese vehículo que estamos usando ahora.

Recorrer la escalera de inferencia y los sesgos

Ahora bien, ustedes en su labor tienen que optimizar sus procesos. Para optimizar los procesos tienen que entender el concepto de escalera de inferencias, porque es probable que por culpa de sesgos no estén siendo óptimos en su labor, pues esto, lo único que conseguirá es que pierdan tiempo, rendimiento, que su labor tenga que repetirse, etc.

En la escalera de inferencia, ustedes observan datos, seleccionan estos, como no usaron los hechos le dieron un significado en base a su propio sesgo (“me cae bien”, “me cae mal”, “lo entiendo, lo entiendo, es mi idea y la quiero mantener”), hacen supuestos, sacan conclusiones, y toman una acción. Y después recorren esto de manera constante. Se hace un círculo vicioso, lo cual hace que se termine concluyendo mal. El ejemplo más claro en la actualidad son las noticias falsas.

———–

(*) De su intervención en la conferencia Escalera de inferencia y la toma de decisiones en seguridad y medioambiente, organizado por el Capítulo de Ingeniería Ambiental.

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